в верхнем правом кому и организация. от кого фио,по средине заявление.Я такая то такая,проживающая там то там то. прошу выдать моему мужу Такому то проживающему там то . мою заработную плату в связи с состоянием здоровья.Разрешаю расписаться и получить деньги за меня . подпись дата