Надо не "Товарищ директор...", а "Я, Фамилия Имя Отчество заявляю, что не смогу работать с... по... на дальних рейсах в связи с тем, что прохожу лечение в поликлинике. Обязуюсь предоставить необходимые документы сроком не ранее..."
Дата... Подпись
PS Директору автобазы №2 Ф.И.О.от Никифорова Л.Н пишется справа